即使是最精心規劃的組織專案也會遇到問題。但這裡有一個問題：您是在解決症狀還是解決根本原因？如果不深入挖掘，許多組織就會陷入實施不會持久的臨時修復的陷阱。

這就是根本原因分析 （RCA） 的用武之地。通過系統地調查問題，您可以發現潛在問題、修復它們並防止它們再次發生。這種系統化的方法解決了阻力和系統性挑戰，實現了更平穩的變革過渡。

儘管 RCA 主要用於應對技術或運營挑戰，但它在變革管理中發揮著關鍵作用。它可以幫助解決阻礙新計畫實施的核心問題，並使組織能夠實現其變革目標。

本文介紹了根本原因分析、何時使用它以及流行的 RCA 方法。然後，我們探討了 RCA 如何用於變革管理以及為變革專案進行分析的過程。

什麼是根本原因分析？

根本原因分析是旨在確定問題或事件的根本原因的過程。RCA 旨在發現基本問題，解決後可以防止問題再次發生。

組織使用結構化流程進行根本原因分析。他們評估與問題相關的所有因素，以定義和修復真正的來源。單個問題可能存在多個根本原因，RCA 會深入研究所有影響因素。

目標是實施防止未來發生的解決方案，而不僅僅是減輕當前的影響。

RCA 通過確保變革順利和可持續地實施，在變革管理中發揮著關鍵作用。它可以説明組織解決變革計畫的根本問題，以避免重複出現錯誤，降低意外後果的風險，並建立彈性。

例如，從業者可以使用像 Prosci ADKAR^® 模型這樣的變革框架作為 RCA 的工具，並在實施之前識別變革的障礙。他們可以制定策略來主動解決這些障礙並防止員工抵制。

並非所有問題都需要深入的 RCA。但有時，問題的大小和範圍使 RCA 技術變得不可或缺。

何時使用根本原因分析

根本原因分析是解決問題或防止問題在以下幾種情況下的寶貴工具：

• 反復出現的問題 – 如果相同的問題反復發生，RCA 會幫助發現它不斷返回的原因以及如何消除實際的根本原因。
• 重大事件或故障 – 在發生嚴重系統中斷、伺服器崩潰或重大進程故障後，根本原因分析有助於找到長期解決方案，而不是快速修復。
• 高影響問題 – 當問題對運營、客戶或收入產生重大影響時，RCA 會識別根本問題，以防止代價高昂的中斷。
• 品質缺陷 – 有效的根本原因分析有助於解決影響製造、IT 或產品開發中性能或客戶滿意度的品質問題。
• 合規性或安全事件 – RCA 確保合規性並加強安全措施，以防止違反法規、工作場所事故或安全事件。
• 客戶投訴 – 根本原因分析可以檢查客戶回饋中的模式，以識別和解決影響客戶體驗的系統性問題。
• 未遂事故 – 如果事件幾乎造成損害但勉強避免了，RCA 有助於在潛在漏洞升級之前解決它們。

通過在這些情況下應用 RCA，組織可以解決阻礙變革計畫的核心問題。有很多方法可以進行 RCA。流行的根本原因分析方法包括 5 個為什麼技術、魚骨圖和因果因素分析。讓我們仔細看看。

根本原因分析方法

您如何確定問題的根本原因？您選擇的方法取決於具體情況。讓我們探索一些經過驗證的技術：

1.5 個為什麼技術

您是否曾經發現自己在出現問題時反復詢問“為什麼”？這就是這種方法的本質。5 個為什麼根本原因分析技術是一種簡單的反覆運算方法，它反復詢問 “為什麼”以找到問題的根本原因。它對於根本原因不明顯的簡單問題很有效。

例如，為什麼項目截止日期會推遲？因為關鍵資源不可用。為什麼資源不可用？因為調度衝突沒有得到解決。為什麼沒有解決它們？一直問，直到你找到核心問題。

2.魚骨圖

魚骨圖或 Ishikawa 圖直觀地描繪出問題的潛在原因。它類似於魚的骨骼，其中問題被描述為魚的中央脊柱。問題的可變原因在骨骼的其餘部分被繪製出來，並分為人員、流程、技術和環境等組。

此方法可用於分析具有多個影響、相互關聯的因素的複雜問題，並確定特定的根本原因。

3.變革分析

當系統或流程性能發生巨大變化時，您可以使用變革分析來檢查正常作與問題發生情況之間的差異。目標是定義觸發問題的變革。

第一步是定義 “正常狀態” 或基線。然後，組織或團隊繪製變革並分析它們如何導致問題。

您還可以在實施變革之前使用這種類型的分析來瞭解其潛在影響。

4.因果因素分析

因果因素分析 （CFA） 或因果因素樹分析記錄並直觀地顯示導致意外結果的特定作、遺漏或條件。

“樹” 從頂部的問題開始，導致問題的事件序列在其下映射。然後，確定如果刪除這些事件或作，則可以阻止問題。進一步分析這些致病因素以確定根本原因。

5.事件分析

事件分析側重於導致重大事件或問題（如伺服器中斷）的事件的順序和時間線。此方法非常適合涉及多個階段或交互的事件。

在這裡，您的團隊會創建關鍵事件的時間線，並分析它們的交互以識別故障或中斷。在伺服器中斷的示例中，IT 部門可以查看系統日誌以查明觸發事件。

其他常用的根本原因分析工具包括故障模式和影響分析 （FMEA） 和 Pareto 分析。雖然大多數 RCA 方法都是為解決技術或運營故障而量身定制的，但 RCA 通常用於改善變革結果。每種方法都可以發現障礙並提高變革管理工作的成功率。

根本原因分析和變革管理之間的聯繫

根本原因分析通過識別和解決成功的障礙來加強變革管理。變革管理是使用結構化方法來管理變革的人員方面並實現預期的結果。這不僅僅是管理變革，而是賦予個人適應、擁抱和適應新現實的能力。組織使用變革管理來指導技術升級、組織重組、流程改進或文化轉變。

其結構化方法可説明您的組織順利過渡，防止阻力，並使團隊在通往成功的道路上保持一致。而且風險很高：具有有效變革管理的組織專案實現或超過其目標的可能性要高出 7 倍。

變革管理有效性與實現目標的相關性

在組織變革中，根本原因分析是識別對變革專案產生負面影響的核心問題的寶貴工具。變革失敗的常見原因包括溝通缺陷和員工抵制。

為了解決這個問題，您可以使用經過驗證的變革管理框架（例如我們的 ADKAR 模型）作為根本原因分析的工具。雖然該模型不是一種正式的 RCA 技術，但它有助於在變革項目開始之前定義阻力和其他問題背後的根本原因。

然後，從業者制定策略來主動解決和緩解這些問題，從而帶來更好的變革結果。

讓我們仔細看看在變革計畫期間究竟如何進行 RCA。

變革管理中的根本原因分析過程

變革管理側重於管理推動組織成功變革的單個變革。從這個角度來看，RCA 的主要目標是識別和解決個人抵制的根本原因，以便變革成功且可持續。

從業者可以使用我們的 ADKAR 模型來診斷差距並預防或解決阻力。但 RCA 可用於解決變革管理過程所有階段的問題。

雖然每個組織的 RCA 流程因各種因素而異，但您可以按照以下四個步驟進行根本原因分析，作為變革管理流程的一部分：

變革的根本原因分析流程

1.使用 ADKAR 模型診斷差距

Prosci ADKAR 模型是變革管理的基礎框架。該模型有五個要素——認知、渴望、知識、能力和鞏固——人們必須經歷這些要素才能有效地採用和利用變革。

Prosci ADKAR 模型

變革實踐者必須在人們經歷 ADKAR 過渡時做好準備、裝備和支持他們。為此，他們可以使用 ADKAR 藍圖。

ADKAR 藍圖有助於收集有關如何指導不同受影響人群的資訊。您可以使用它來設置里程碑和創建變革管理計畫，但從 RCA 的角度來看，它用於瞭解障礙點的潛在原因。然後，這被用來制定防止阻力的變革管理計畫。如果阻力已經發生，您還可以使用它來嘗試瞭解原因並制定糾正措施。

識別差距為查明影響變革成功的可行根本原因奠定了基礎。

2.確定根本原因

確定主要問題後，請流覽 ADKAR 模型的要素，以確定阻力的真正根本原因。對於每個 ADKAR 元素，要詢問的主要問題是：

• 認知 – 變革的需求是否明確並得到有效溝通？
• 渴望 – 人們是否有動力支持變革？
• 知識 – 員工是否擁有正確的資訊和足夠的培訓？
• 能力 – 員工能否在所需的級別應用新知識或技能？
• 鞏固 – 是否有適當的系統來維持變革？

如果您的組織對每個問題的回答都不是肯定的，那麼您需要對每個 ADKAR 階段進行更深入的根本原因分析，以確定核心問題是什麼。您可以使用上述任何 RCA 技術來執行此作，也可以下載下面的基本結構化根本原因分析範本並對其進行自訂以匹配您的特定變革項目。

3.制定糾正行動計畫

一旦確定了問題的根本原因，您就可以制定策略來解決這個問題。根據我們的研究，缺乏認知是員工抵制變革的首要原因。但是，您的根本原因可能有所不同，或者可能有多個根本原因。

制定有針對性的策略和糾正計畫，以解決 ADKAR 模型每個階段的問題。方法如下：

•  如果缺乏認知是根本原因，您可以修改您的溝通計畫以突出好處並解決受影響個人或團體的擔憂。
• 如果根本原因與渴望有關，您可以使用討論等策略來減輕員工的恐懼，並使變革激勵和後果與員工的價值觀和激勵因素保持一致。
• 如果 知識不足是根本原因，請檢查並重新設計現有的培訓計畫並提供其他資源。
• 如果根本原因是能夠實施新技能或行為，則可以使用性能監控來識別問題區域。其他策略包括持續的個人或團體輔導、提供實踐練習和訪問故障排除資源。
• 如果根本原因處於鞏固階段，請改進您的加固策略或實施新的策略。例如，如果員工回饋表明存在認可不足的問題，您可以讓高級發起人參與認可和獎勵員工。

將我們的 ADKAR 模型與 RCA 相結合，為解決阻礙變革專案的基本問題提供了一種全面且有針對性的方法。

4.使參與者能夠實施解決方案

一旦你制定了解決阻力根源的計畫，你就必須與發起人和職能經理合作實施它。

發起人是負責變革計畫的領導者。他們授權、參與和支持變革活動，以取得積極成果。

職能經理是受影響個人的中層經理或直接主管。他們占團隊員工敬業度差異的 70%。 他們的態度和行為直接影響員工如何看待和參與變革。

從業者必須向經理和申辦者提供 RCA 資訊，並支援他們實施糾正活動。

這四個步驟是識別和解決變革期間核心問題的基本路線圖。為了簡化和加快問題解決過程，請使用我們基本的結構化 Root Cause Analysis 範本，並對其進行自訂以匹配您的特定變革項目。

整合根本原因分析和變革管理的好處

雖然我們已經介紹了變革期間根本原因分析的主要用途，但組織可以通過集成 RCA 和變革管理來實現九個一般好處：

1.超越表面問題

變革計畫經常失敗，因為它們只關注表面問題，而沒有解決驅動這些問題的基本因素。將 RCA 與變革管理相結合，使您能夠解決問題的根本原因，而不是治療症狀。

例如，一家公司可能認為新軟體可以解決生產力低下的問題。然而，RCA 可能會揭示真正的根本原因是員工培訓不足。為了解決這個問題，他們可以實施變革管理技術，例如量身定制的培訓計畫，從而帶來持久的改進。或者，公司可能認為雇用額外的員工將減少項目交付的延遲。但是，RCA 可能會發現實際問題在於流程不明確和缺乏標準作程式。為了解決這個問題，他們可以應用變革管理策略，例如流程映射和文檔計畫，這將簡化工作流程並提高整體效率。

2.加強風險緩解

RCA 通過分析過去的故障或未遂事故來説明及早識別潛在風險，使組織能夠在變革管理流程中構建預防措施。

例如，在大規模數位化轉型期間進行根本原因分析可以揭示，由於利益相關者參與度低，之前的 ERP 系統升級失敗。變革管理團隊可以利用這種洞察力及早吸引人們，從而降低失敗的可能性。

3.推動可持續變革

整體方法可確保變革帶來長期改進，而不是導致重複問題的短期補丁。與必須從頭開始實施新計畫相比，保持變革更具成本效益，增加了項目成功的可能性，並有助於確保項目充分實現其預期收益。

4.提高利益相關者的信心

利益相關者（從高管到一線員工）更有可能根據分析和資料驅動的洞察來支援變革。

RCA 提供證據來證明變革的合理性，而變革管理確保利益相關者在整個過程中參與並瞭解情況。這種組合在組織內促進了更大的信任、透明度和協作。

5.提高效率並節省成本

解決錯誤的問題會浪費時間、精力和財力。通過防止不必要或誤導的變革計畫，公司可以節省大量成本並提高運營效率。

例如，根本原因分析確定頻繁的 IT 中斷是由配置錯誤的伺服器引起的，而不是最初懷疑的硬體老化。良好的變革管理有助於正確重新配置，避免不必要的硬體投資。

6.提供持續改進和學習

整合根本原因分析和變革管理，通過鼓勵組織從過去的失敗中吸取教訓並改進流程，建立持續改進的文化。變革管理將 RCA 的經驗教訓嵌入到日常運營中。

隨著時間的推移，這種方法可以提高組織在面對不斷變化的挑戰時的成熟度、彈性和適應性。

7.加強與組織目標的一致性

RCA 説明組織確定運營問題如何與更廣泛的業務目標保持一致，確保變革管理計畫支援戰略目標。這種一致性可以最大限度地發揮變革的影響，並推動可衡量的結果。

通過關注根本原因，組織可以優先考慮推動競爭優勢和增長的變革。

例如，RCA 揭示了低效的供應鏈流程導致產品發佈延遲。然後，該組織應用供應鏈變革管理來實施業務流程自動化，與公司加快上市時間的目標保持一致。

8.提高員工敬業度和士氣

全球只有 23% 的員工敬業度，在變革期間保持員工敬業度是一項挑戰。要與員工互動並幫助員工接受變革，您可以使用 RCA 來深入瞭解員工的痛點並實施解決他們問題的變革。這提高了工作滿意度，減少了人員流動率，有助於營造更健康的職場文化。

9.增強可擴展性和靈活性

通過應用 RCA 工具和資源（如我們的 ADKAR 模型），組織可以識別系統性問題並使用變革管理方法來實施可擴展的解決方案。Prosci 變革影響的 10 個層面是另一個有用的框架，可以顯著協助在變革計畫期間進行根本原因分析。它提供了一種結構化的方法來評估個人和群體如何受變革影響的各個維度。

這導致了一個靈活而有彈性的組織，能夠有效地適應增長、市場變化和技術進步。可擴展的 RCA 解決方案使組織能夠應對系統性挑戰並適應增長。

Prosci 幫助您解決變革期間的問題

根本原因分析和變革管理攜手合作，推動可持續的成功。Prosci 支援組織平衡 RCA 與有效的變革策略。

進行根本原因分析是推動組織成功變革的關鍵部分。但是，我們明白，在這種分析與變革計畫的規劃、實施和維持之間取得平衡可能是一項艱巨的任務，尤其是在變革管理專業知識和資源有限的情況下，您才能駕馭這一領域。

這就是Prosci可以提供幫助的地方。我們的專家顧問團隊將為您提供簡化變更管理工作所需的知識和工具。我們可以共同簡化項目的複雜性，確保您的根本原因分析不僅完成，而且提供有價值的見解，推動您的組織向前發展。